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介護保険関係申請書 ダウンロード
| １ 要介護認定・要支援認定申請書 | PDF形式（20kb） |
| 介護保険のサービスを利用するためには、サービスを受けられる状態かどうかの認定（要介護・要支援認定）を受けることが必要です。また、認定には有効期間がありますので、継続してサービスを利用する場合は必ず更新申請をしてください。 |
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| ２ 要介護認定区分変更申請書 | PDF形式（17kb） |
| 認定の有効期間内であっても、健康状態などが変わった方については、要介護認定の変更申請をすることができます。 |
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| ３ 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | PDF形式（12kb） |
| 在宅サービスを利用する場合、介護サービス計画（ケアプラン）を作成する必要があります。 要介護１～５までの方は居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）が作成します。依頼する事業者が決まりましたら届出をしてください。 |
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| ４ 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 | PDF形式（12kb） |
| 在宅サービスを利用する場合は、介護予防サービス計画（ケアプラン）を作成する必要があります。 要支援１・２の方は、富士川町地域包括支援センターが作成します。地域包括支援センターに届出かご連絡ください。 （電話：０５４５－８１－４８２０） |
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| ５ 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ書 | PDF形式（7kb） |
| 長期入院などの理由で要介護・要支援認定の申請を取り下げたい場合にご提出ください。 |
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| ６ 介護保険関係書類に関する送付先変更申請書 | PDF形式（5kb） |
| 認知症のため内容が理解できないなどの理由で、住所の異なる親族などの所へ、認定結果通知など介護保険関係書類の送付を希望する場合にご提出ください。 |
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| ７ 介護保険被保険者証紛失届 | PDF形式（9kb） |
| 介護保険の被保険者証を紛失し再発行を希望する場合にご提出ください。 ※被保険者証は要介護・要支援認定申請のときに必要になったり、介護サービスを利用するときに事業者に提示したりします。 |
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| ８ おむつ代医療費控除申請書 | PDF形式（5kb） |
| 要介護認定を受けており、おむつ代の医療費控除を受けるのが2年目以降の方について、医師が発行する「おむつ使用証明書」にかわり、町で証明書を発行しますので、希望する場合にご提出ください。 |
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